裁判理由

法院经审理认为，根据主治医师的陈述及病历资料，涉案手术在医学实践中属于“开颅手术”范畴，符合通常理解，无需另行鉴定。因此，法院认定该手术属于保险责任范围，判决保险公司向小李支付保险金。

法律分析

一、人身保险的概念与特征

人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，其核心功能在于为被保险人的生、老、病、死、残等风险提供经济保障。保险合同作为典型的格式合同，其条款通常由保险公司单方拟定，投保人仅有接受或不接受的权利，故法律对格式条款的规制尤为严格。

二、格式条款的解释规则

保险合同中常涉及专业术语，保险公司作为格式条款提供方，有义务确保其内容清晰、无歧义。本案中，合同虽对“开颅手术”作了排除性列举（如“不包括颅骨钻孔手术”），但未对“开颅手术”与“颅骨钻孔手术”作出明确定义，导致双方理解不一。

根据《保险法》第三十条规定，对格式条款的理解发生争议时，应按照通常理解予以解释；存在两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。法院结合病历与主治医生证言，认定涉案手术符合“开颅手术”的通常理解，无需引人专业鉴定。体现了对投保人合理期待的保护，防止保险人利用模糊条款规避责任。

三、免责条款的适用

保险合同中通常会有单独的责任免除条款，那么需要注意的是除此之外，在其他一些涉及到保险事故的条款中，也会存在免责条款。

本案中，保险合同中将“颅骨钻孔手术”排除在“开颅手术”之外，实质上是免责条款，其能否适用需要从其效力方面审查：

（一）、内容合法性：免责条款不得免除保险人法定责任或排除被保险人主要权利。本案中，颅骨钻孔手术被排除在保障范围外，损害了被保险人接受合理医疗服务的权利。

（二）、形式上的提示与明确说明义务：本案系电子投保，保险合同未以加粗、底纹等醒目方式突出该免责内容，亦未对专业术语进行通俗化解释，故该条款因未尽提示、说明义务而不产生效力。

办案小记

本案的投保人在被保险公司拒赔后，委托本所律师代理索赔。在接受委托后，我们作为代理律师，根据投保人提供的相关病历资料认真检索了相关案例并且也询问了临床医生，在得到专业医生关于“开颅手术”在临床实践中的定义和通常理解的专业意见后，我们将医生的意见与相关司法案例相结合，向法庭清晰地论证：本案争议并非需要借助鉴定才能解决的医学难题，而是一个如何对合同术语进行解释的法律问题。根据《保险法》第三十条，对于此类格式条款，应优先按照“通常理解”进行解释。我们从医学实践和普通人认知角度，有力地证明了该手术符合“开颅手术”的通常理解，从而成功说服法院认可无需启动司法鉴定程序。最终，这一代理策略不仅为当事人赢得了公正的判决，也高效节约了司法资源和当事人的诉讼成本，充分体现了我所律师在处理专业争议中的主动性与专业性。

通过代理本案，我们深刻认识到，律师在代理案件中若碰到非常专业的问题，应当主动搭建专业知识与法律解释之间的桥梁，善于借助外部专业意见支撑法律观点，将复杂的专业问题转化为法官可理解、可判断的“通常理解”，从而有效推动案件审理，避免陷入冗长且结果不确定的鉴定程序。

本案启示

一份公平合理的保险合同，是维护保险市场健康发展的基石，能够最大程度地实现保险分散风险、补偿损失的核心功能。

保险公司作为保险合同的提供方，一方面，应细化专业术语的定义，像本案中医学专业术语，可在合同中引用权威医学教材、诊疗指南中的标准定义进行解释；另一方面，应强化免责条款的提示与明确说明义务，例如通过通俗化的语言和示例的方式让投保人能够理解。

对于投保人而言，在投保时应仔细阅读保险合同的条款，由其是保险合同中加粗、划线等特别提示部分的内容，对不明确的地方要求保险公司解释，并保留沟通记录，确保投保的内容能够满足自身所追求的效果或期待。除此之外，投保人在投保人身保险时需如实告知健康状况，避免因隐瞒实际情况，而影响保险合同效力。在发生争议时积极通过协商、诉讼等途径维护自身合法权益。

法条链接

《中华人民共和国保险法》

第十七条第二款

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十九条

采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：

（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

第三十条

采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》

第九条第一款

保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

第十一条

保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

第十二条

通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。

《健康保险管理办法》

第二十二条

保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

第二十三条

保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。